CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                             Tây Ninh, ngày  tháng  năm

BÁO CÁO THÀNH TÍCH CÁ NHÂN

ĐỀ NGHỊ TẶNG BẰNG KHEN

I. Sơ yếu lý lịch:

- Họ và tên: 

- Bí danh (nếu có). : Không                               Phái : Nam

- Ngày tháng năm sinh: 

-Quê quán : 

- Nơi thường trú: 

- Đơn vị công tác: 

- Chức vụ hiện nay : 

- Trình độ chuyên môn nghiệp vụ: 

- Ngày tham gia công tác các đoàn thể : 

- Quá trình công tác:  

 Những thuận lợi trong việc thực hiện nhiệm vụ:

II. Thành tích đạt được:

                -Sơ lược thành tích của đơn vị: 

2. Thành tích đạt được của cá nhân:

 Thủ trưởng đơn vị xác nhận, đề nghị        , ngày  tháng năm                                                                                                                                                                                  Người báo cáo thành tích 

Xác nhận của cấp trình khen

. . . . . . . . . ngày. . . . .tháng. . . . . năm. . . .. . .